ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

НА ВИДЫ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ,

включенные в Перечень определенных

видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают

информированное добровольное согласие при выборе врача

и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи

Я настоящим для целей исполнения условий Оферты (далее – «Договор»), приложением к которому является данное Согласие, даю Медицинской организации информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (в дальнейшем – «Перечень»), для получения мной первичной медико-санитарной помощи в соответствии с условиями Договора.

Мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанные с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Настоящим Медицинская организация уведомляет Пользователя, о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой медицинской услуги с применением Телемедицинских технологий, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ И ПЕРЕДАЧУ ИНФОРМАЦИИ, СОСТАВЛЯЮЩЕЙ ВРАЧЕБНУЮ ТАЙНУ

  1. Согласие на обработку персональных данных гражданина
    1. Настоящим пациент (его законный представитель) свободно, своей волей и в своем интересе дает Медицинской организации, оказывающей ему медицинскую услугу с применением Телемедицинских технологий, ее медицинским работникам, а также Обществу с ограниченной ответственностью «ВРАЧИОНЛАЙН», ОГРН 1177746561574, ИНН 7704421294, адрес места нахождения: 119590, Москва г, МЖД Киевское 5-Й км, дом №1, строение 1, 2, комната 16, согласие на обработку своих персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ.
    2. Настоящее согласие является конкретным, информированным и сознательным.
    3. Целью обработки персональных данных является оказание медицинских услуг Пациенту с применением Телемедицинских технологий. Персональные данные могут быть использованы с иными целями, если это является обязательным в соответствии с положениями законодательства Российской Федерации.
    4. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: Фамилия, Имя, Отчество, день, месяц и год и место рождения, гражданство, адрес электронной почты, номер телефона, изображение гражданина, запись его голоса, информацию о факте обращения пациента за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, а также любые иные данные, которые могут быть получены в ходе исполнения Договора.
    5. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: все действия с персональными данными, необходимые для выполнения условий настоящего Договора, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
    6. Настоящее согласие дано на срок действия Договора. Пациент (законный представитель) также дает согласие на хранение персональных данных, содержащихся в медицинской документации, на срок хранения такой документации, установленный Приказом Минздрава России от 07 декабря 2015 года № 13-2/1538.

 

  1. Согласие на передачу информации, составляющей врачебную тайну. Для целей исполнения Договора пациент (его законный представитель) дает согласие на передачу Медицинской организации, оказывающей медицинскую услугу с применением Телемедицинских технологий, ее медицинским работникам, а также Обществу с ограниченной ответственностью «ВРАЧИОНЛАЙН», ОГРН 1177746561574, ИНН 7704421294, адрес места нахождения: 119590, Москва г, МЖД Киевское 5-Й км, дом №1, строение 1, 2, комната 16, информации о нем, составляющей врачебную тайну (информация  о факте  обращения  пациента (его законного представителя) за медицинской  помощью,  состоянии  его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении).

 

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных гражданина,

на использование изображения гражданина и информации о нем

  1. Согласие на обработку персональных данных гражданина
  1. Настоящим медицинский работник Медицинской организации (далее - «Гражданин») свободно, своей волей и в своем интересе дает работодателю, Медицинской организации [ссылка], оказывающей платные медицинские услуги дистанционно с применением Телемедицинских технологий, а также Обществу с ограниченной ответственностью «ВРАЧИОНЛАЙН», ОГРН 1177746561574, ИНН 7704421294, адрес места нахождения: 119590, Москва г, МЖД Киевское 5-Й км, дом №1, строение 1, 2, комната 16, согласие на обработку своих персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ.
  2. Настоящее согласие является конкретным, информированным и сознательным.
  3. Цель обработки персональных данных является выполнение Медицинской организацией, работодателем Гражданина, обязательств по Договору, а также оказание медицинской помощи с применением Телемедицинских технологий, включая размещение информации о Гражданине и его изображения на Сайте DOCONLINE24.RU, предоставление информации о нем пациентам (их законным представителям), которым Медицинская организация оказывает платные медицинские услуги дистанционно с применением Телемедицинских технологий, иным образом.
  4. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения, место работы, опыт работы, данные об образовании и повышении квалификации, ученая степень и звание, информация о наградах и поощрениях, информация о научной деятельности и иная подобная информация.
  5. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: все действия с персональными данными, необходимые для выполнения условий Договора и оказания Медицинской организацией медицинской помощи с применением Телемедицинских технологий, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
  6. Настоящее согласие дано на срок действия трудового договора с Медицинской организацией.

 

2. Согласие на использование изображения гражданина и информации о нем. Настоящим Гражданин также дает Медицинской организации и Обществу с ограниченной ответственностью «ВРАЧИОНЛАЙН», ОГРН 1177746561574, ИНН 7704421294, адрес места нахождения: 119590, Москва г, МЖД Киевское 5-Й км, дом №1, строение 1, 2, комната 16, на основании ст. 152.1 Гражданского Кодекса Российской Федерации согласие на обнародование и использование его изображения вне зависимости от формы его выражения, включая фотографию, рисунок, компьютерную графику, видеозаписи, а также информации о Гражданине, указанной в п. 4 раздела 1 Согласия, в целях и на условиях описанных в настоящего Договоре.